保险纠纷申请调解

深圳保险纠纷调解申请
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1.
申请人姓名:
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2.
联系电话:
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3.
案件处理结果接收电子邮箱:
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4.
申请人身份:
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您的身份证号码:
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7.
您投诉的保险公司(限深圳保险机构):
8.
您投诉的险种:
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9.
您的保险单号码,车险案件可提供相关车牌号码:
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10.
请详细描述事情的经过,以便我们更好地帮助您:
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11.
您的诉求(含诉求金额):
12.
上传证据材料(如上传受限,可以发送至我们邮箱baoxian@szbcpa.org):
选择文件( 不超过4M )
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13.
本人郑重承诺以上内容及所附相关材料的真实性,如有虚假,愿意承担相应法律责任。同时,本人完成签字,表示已同意深圳市银行业保险业消费者权益保护促进会介入调解。
请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
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14.
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